Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Tarihi ve Etiği Anabilim Dalı  Başkanı Prof. Dr. Nüket Örnek Büken, “Maske dağıtımı, süreç yönetiminin en başarısız kısmı oldu” diyor

20 Mayıs 2020 - 14:01

A ⁺ A^- Yazdır

Salgının ilk günlerinde sokağa çıktığı için alay edilen yaşlılara bu şekilde davranmak etik miydi? Maske dağıtımı adilane yapılabildi mi? Gerçekleri gerçekten öğrenebiliyor muyuz?

İçinden geçtiğimiz pandemi günlerinde pek çok şey tartışılıyor. Bu tartışmalarda etiğin yeri ne peki? Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi (HÜTF) Tıp Tarihi ve Etiği Anabilim Dalı  Başkanı, HÜ Biyoetik Merkezi (HÜBAM) Müdürü Prof. Dr. Nüket Örnek Büken de bu soruları soran akademisyenlerden biri.

29 Mart'ta Birikim Dergisi'nde Salgın ve Etik' başlıklı bi makalesi yayınlanan Büken ile, 25 Mayıs Etik Günü vesilesiyle konuştuk.

• 25 Mayıs Etik Günü nedir, önemi nedir? 

25 Mayıs, etik değerlerin, başta siyaset ve kamu yönetimi olmak üzere, her alanda geçerli olan öneminin altını çizmek için bir vesile oluyor. 

Türk kamu yönetimi çok uzun yıllar etik sorunlarla karşı karşıya kaldı, etik değerlere uymayan davranışların neden olduğu yaygın yolsuzluklar nedeniyle siyasi, ekonomik ve sosyal krizler yaşandı. Siyaset alanında etik değerlerden uzaklaşma, halkımızın siyasete ve siyasilere olan güvenini sarstı.  Demokrasimizin yara aldığı, yasakların yaygınlaştığı, insan hak ve özgürlüklerinin kısıtlandığı ortamlarda sosyal yapı da bozulup yozlaşıyor. Etik günü, toplumumuzda ve kamu yönetiminde etik kültürünün yerleşmesinin önündeki engellerin belirlenmesinde, etik sorunların ve çözüm önerilerinin konuşulmasında önemli bir araç. 

KITLIK, SALGIN, SAVAŞ...

• Konu çok geniş ama sadece pandemi ve etik ilişkisine yoğunlaşacağım. Sizi bu konuda bir makale hazırlamaya iten neydi? Yani bu ikili arasında nasıl bir bağlantı var?

İnsanoğlu tarih sahnesinde var olduğundan beri, insanlığı meşgul eden ve tarihin yönünü değiştiren 3 temel sorun; salgınlar, savaşlar ve kıtlık olmuştur. Özellikle de 2. Dünya Savaşı sonrası yeni dünya düzeninde, insanlık olarak bu 3 sorunu da dizginlediğimize inandık, çünkü bunları engellemenin yollarını artık bildiğimize inanıyorduk. Biyoloji ve insanlık tarihini unutarak, enfeksiyöz hastalıkların tedavi edilememesi gibi bir durumun bundan böyle bizleri tehdit edemeyeceğine inanmıştık. Yine inanıyorduk ki, epidemiler/pandemiler ya tarihe aitti, savaş sonrası tıbbi ilaç ve cihaz cephaneliğine ait mucize bir ilaçla tedavi edilebilirdi ya da gelişen dünyanın bilinen hastalıkları ile sınırlı bir sorundu. 

İnsanoğlu tarihsel süreçte bilim ve teknoloji ile kazandığı başarılarının azametiyle, çok açık olan bir şeyi gözden kaçırdı; aslında kıtlık, salgın ve savaşlar ortadan kalkmadı boyut değiştirerek hep var olmaya hep devam etti. Tıp tarihinde salgınlar ve salgın sonrası toplumsal dönüşüm ve değişimler önemlidir, hem tıp tarihinin hem de biyoetiğin çalışma alanlarıdır. 

PANDEMİNİN ETİK İKİLEMLERİ...

• Makalenizde “Pandeminin planlanması, hazırlık ve yanıtların belirlenmesi konusunda sürecin tamamında pek çok kritik etik soru ortaya konmaktadır” diyerek pek çok örnek soruya yer veriyorsunuz. Sizce bu sorular ülkemizde soruldu mu ve yanıtlar verilip uygulanabildi mi?

Evet, pandeminin planlanması, hazırlık ve yanıtların belirlenmesi konusunda sürecin tamamında pek çok kritik etik soru ortaya konuluyor. Bu soruların her biri aynı zamanda birer etik sorun, etik ikilemdir; Kimler öncelikli olarak ilaçlara/tıbbi kaynaklara ulaşabilecek?  İlaçlar, aşılar ve yoğun bakım ünitesi yatakları gereksinimi karşılayamadığında, sınırlı kaynakların adil kullanımı açısından bunlar öncelikli olarak kimlerin kullanımına açılacak? Pandemiyle karşı karşıya kalındığında sağlık çalışanlarının kendi sağlıklarını ve ailelerinin sağlığını riske atmayacak şekilde ne gibi sorumlulukları olacak? Pandemilerde takip, izolasyon, karantina ve sosyal uzaklaştırmanın ölçütleri etik normları göz ardı etmeden nasıl belirlenecek? Ülkelerin birbirlerine karşı pandemi salgını planlaması ve gereksinimlerin karşılanması çabalarında ne gibi sorumlulukları var? İnsanlar antiviral ilaçları ve etkili olduğu söylenilen endikasyon dışı kullanılabilecek diğer deneysel ilaçları kendileri mi stoklamalı, yoksa hükümetlerinin bu tür ilaçların dağıtımıyla ilgili kısıtlayıcı kararlarına mı uymalılar? İlaçların dağıtımında, sağlık hizmetine ulaşımda ya da acil servislerden/yoğun bakım ünitelerinden yararlanmada, bazı kişilerin ya da bazı kurum temsilcilerinin, sağlık çalışanlarının ya da politikacıların, karar vericilerin önceliği olmalı mı? 

Elbette bu sorular pandemi yönetim sürecinde bizde de soruldu ve sorulmaya devam ediyor... Salgın yönetimi, panik ortamı yaratmadan ama olayın ciddiyetini doğru bilgilendirmeyle aktarmayı gerektirir. Vakaların saptanması ve salgının gerçek boyutunun ortaya konması önemli. Tanı sürecinde kullanılan testler ve yöntemlerin uygulanmasında bilimsel ve öngörülebilir ölçütler geliştirilmeli, ayrımcılık yapılmaksızın herkese eşit bir biçimde uygulanmalı.

“GÜVEN İÇİN NET BİLGİ”

• “Hükümetler ve sağlık liderleri, kararlarının ardındaki etik değerleri halkla paylaşmalılar”. Peki sizce ülkemizde bu yeterince yapıldı mı?

Pandemi sürecinde ülkelerin yöneticileri ve sağlık liderleri, kararlarının ardındaki etik değerleri halkla paylaşmalılar. Bu değerleri, hastalıktan birçok yönden etkilenebilecek insanlarla, kendilerini bu savaşın en ön safında bulacak sağlık çalışanlarından, kısıtlı tedavi kaynaklarının sağlanmasıyla ilgili kararları veren politikacılara kadar herkesle ve özellikle de halkla tartışmalılar. Bu bilgilendirme insanlar acil servislerin kapısında sıra olmaya başlamadan önce ve olası sağlık krizinden önce yapılmalı. 

Seçenekleri açıkça tartışmak ve toplum tarafından kabul edilen seçeneklerin etik değerlerin üzerine kurulu olduklarını teyit etmek, toplumda önemli kazançlar sağlar. Eğer etik konular açık ve şeffaf bir biçimde pandemik plana dahil edilirse, toplumun birçok sektörünün de yardımıyla yapılan planlar daha büyük güven, otorite ve mantıkla yürütülebilecektir. Bu konuların ileri seviyede tartışılması bilinmeyenin getirdiği korkuyu engellemede yardımcı olabilir. Böylece insanlar, iş birliği yapma ve liderleri tarafından toplumun iyiliği için verilen zor kararları kabul etme konusunda daha istekli olacaklardır.

Sürecin yönetiminde korku ve paniği azaltmak, güven oluşturmak için kamuoyuna açık ve net bilgi sağlamak çok önemli. Gelişmiş iletişim araçlarının kullanılması ve bilgilerin açık, hızlı ve şeffaf bir şekilde paylaşılması ve pandeminin gelişim dönemlerine uygun olarak öncelikle risk yönetimi, sonrasında da kriz yönetimi çercevesine uygun iletişim mesajları oluşturulması ve bunları iletecek ilgili materyal ve kanalların da belirlenmesi önemli. 

Bu süreçteki temel etik değerler neler olmalıdır derseniz; kişisel bilgilerin gizliliği, ayrımcılık ve damgalamadan kaçınma, dezavantajlı ve örselenebilir toplum gruplarına (yaşlılar, engelliler, mülteciler, toplu yaşanan yerlerde barınanlar, kadınlar ve kız çocukları, LGBTİ bireyler)  karşı pozitif ayrımcılık yapma, kaynakların dağıtımında ve triajda adil olmak, medya etiği kurallarına uymak… ilk akla gelenler. 

• “Pandemi döneminde sosyal medya yerine, Sağlık Bakanlığı ve Türk Tabipleri Birliği’nin ortak metinleri ve bilgilendirme notları halka ulaştırılmalı ve güven ortamı yaratılmalı.”diyorsunuz. Oysa her akşam vaka sayıları Bakanlığın sosyal medya hesabında yayınlanıyor. Bu yanlış/etik olmayan bir yöntem mi?

Sağlık hizmetlerinin sunulması ve planlanmasından sorumlu idari organ olan Sağlık Bakanlığı ile Türkiyedeki hekimlerin temsilcisi ve üst yapılanma organı olan Türk Tabipleri Birliği’nin (TTB) bu süreçte birlikte ve eşgüdüm içerisinde çalışması kuşkusuz çok önemli. TTB’nin hekimlerin etik eylemlerini belirleyen çok sayıda etik bildirgesi var ve bu bildirgeler ve rehberler iyi hekimlik adına önemli rehber kuralları ortaya koyan çok değerli metinler. Bu bildirgelere uygun hareket etmek hekimlerin etik sorumluluğu olup, aykırı hareket edenler için de Tabip Odalarının onur kurulları ya da TTB’nin Yüksek Onur Kurulu tarafından yaptırımlar uygulanır. Nitekim 4 Mayıs 2020'de TTB Etik Kurulu,  Salgınlara Yönelik Türk Tabipleri Birliği Etik Kurulu Görüşünü açıkladı. (http://www.ttb.org.tr/635yi1r)

Hem Sağlık Bakanlığı’nın hem de TTB’nin resmi yayın organları tarafından yapılacak resmi bilgilendirme ve rehberler ilgili kişi ve kurumlar açısından ve kuşkusuz halkımız açısından doğru ve güvenli bilgi ve verilerdir. 

• “Sağlık alanında “adalet ilkesi” bireylerin toplumsal ve tıbbi olanaklardan adil olarak yararlanmalarını öngörür. Uygulamadaki sorun, sağlık hizmetlerindeki sınırlı kaynakların nasıl paylaştırılacağı, dürüstçe paylaştırabilmek için uygun ve kesin ölçütler olup olmadığıdır.Örneğin tıbbi araç ve olanakların tüm toplum kesimine adil ve dürüstçe dağıtılması, bu ilkenin gereklerine uygun biçimde davranmakla gerçekleşebilir.” diyorsunuz. Sürecin başından beri yaşanan 'maske dağıtımı bilmecesi'ni bu bağlamda nasıl yorumlarsınız?

Tıpta kaynaklar her zaman sınırlıdır ve sınırlı kaynakların kullanımı konusu gündeme geldiğinde yol gösterici olabilecek ilke ve argümanlardan yararlanılır. Konu ile ilgili etik ilkeler sınırlı tıbbi kaynakların adil dağıtımı (adalet ilkesi) ve yararlılık ilkesi olacaktır. Sağlık sistemi afet, salgın hastalıklar gibi olağandışı durumlarla karşılaştığında ilaç, aşı, yoğun bakım yatağı gibi kaynaklarla ilgili kısıtlılıklar daha öncelikli olarak söz konusu olabilir. Devlet değişen koşullara uyum sağlayacak düzenlemeleri yapmalı. Kaynakların dağıtılması konusunda triyaj (savaş alanlarında ve acil servislerde tıbbi müdahale önceliklerini belirleme sistemi) yapılması gerekebilir. Triyaj protokolleri, kıt kaynakların kural temelli, adil ve şeffaf bir şekilde tahsis edilmesi ve kamu yararı bakış açısıyla toplumun hayatta kalmasını en üst düzeye çıkarmayı amaçlar.

Sağlık hizmetlerinin sunumunda en yaşamsal başlıklardan biri olan kişisel koruyucu donanım (KKD) öncelikle sağlık çalışanlarına yeterli, düzenli, uygun ve sürekli bir biçimde sağlanmalı. Koruyucu malzemelerin azlığı/eksikliği kabul edilemez bir durumdur. KKD sağlanmamasının kendisi bir risk faktörüdür, kaynakların kısıtlılığı koruyucu donanım eksikliğinin gerekçesi olamaz. 

Maske dağıtımı konusundaki süreç yönetimi belki de bu pandemi süreç yönetiminin en başarısız kısmı olmuştur kanımca.

YAŞLILARA YAPILAN MUAMELE ETİK MİYDİ?

• 'Oturdukları banklar altlarından alınan, sokağa çıktığı için aşağılanan, gülünen, kızılan yaşlılar' oldu. Bu durumu etik açıdan nasıl yorumlarsınız?

Yaşlı bireylere yönelik vahşi bir ayrımcılık içeren, çok çirkin ifadelerle saldıran bir yığın “genç” gördük bu süreçte,  komik olduğu zannedilerek paylaşılan  videolar, yaşlıların evden çıkmaması için alınan önlemler, yaşlıları kovalayan insanlar, sokaktaki yaşlılara laf atan-dürten başka insanlar vs… Biraz aklı ve vicdanı olan herkesin, utanç hissetmeden izleyemeyeceği ve okumaya katlanamayacağı durumlar yaşandı ne yazık ki. Herkes yoluna yardıma muhtaç bir çocuk olarak başlar, sonra yaşamın doğal işleriyle cebelleşir, en sonunda yine bunlarla vedalaşarak tekrar yardıma muhtaç hale gelir. Gerontoloji'nin altın kuralı olarak şöyle söylenir: çocuk ve genç iken yetişkinlerin sana nasıl davranmalarını istediysen, sen de yardıma gereksinimi olan yaşlı insanlara aynı şekilde davran. 

Yaşlı ayrımcılığı artık sık telaffuz edilen bir kavram ve diğer ayrımcılık türlerinden ayıran bir özelliği var: Irk, cinsiyet, cinsel kimlik, etnik grup ve benzeri ayrımcılıklarda daima suyun bir tarafındayız, yani öteki hep öteki; oysa “yaşlılık” eğer yeterince sağlıklı ve şanslıysak hepimizin yaşayacağı bir dönem. Gençlerin dert edindiği dünya dertlerinin gerçek değerinin çok iyi tartıldığı bir dönem. İşte bu kıymetli dönemi, şimdi, salgın tehdidinin olduğu bu olağanüstü zamanlarda ne kadar kolay gözden çıkarıverdiğimizi gördük aslında ki bu üzücü.

“KAMUCU SAĞLIK POLİTİKASI LÜKS DEĞİL, İHTİYAÇ”

• Sürecin başından bugüne baktığınızda etik açıdan doğru-yanlış yapılanları özetlemeniz mümkün mü?

Bugün yaşamakta olduğumuz salgın, dünyayı “küresel köy” olarak tanımlayan neo-liberal politikaların ve sağlık sisteminin çöktüğünü, kamucu sağlık politikalarının bir lüks değil, temel insan hakkı olduğunu bir kez daha göstermiştir. Salgında ölüm olaylarının yaşlı ve kronik hastalığı olan bireylerde daha çok görülmesinin yarattığı “güçlü olan yaşasın” olarak tanımlanabilecek verimliliğe dayanan yaklaşımların savunulması ve yaşanan kriz ortamını fırsata çevirmek isteyen, stokçuluk, karaborsacılık, işten çıkarma, evde çalışma ile iş yükünü artırma, ücretleri düşürme, etnik ayrımcılık, yabancı düşmanlığı vb. hiçbir girişim kabul edilemez.

Salgınlar sağlık çalışanlarında kaygı ve korku yaratıyor.  Sürecin uzaması, riskin artması, meslektaşlarının hastalanması; kaygı ve korkuların artmasına, yorgunluğa ve tükenmişliğe neden olabiliyor. Böylesi kaotik dönemlerde sağlık otoritelerince sürecin iyi yönetilmesi, görev tanımlarının açık bir biçimde belirlenmesi, sağlık hizmetinin sürdürülmesiyle ilgili algoritmaların oluşturulması; KKD’ye erişim konusunda yetersizlik yaşanmaması, çalışma koşullarının uygunluğunun sağlanması, sağlık çalışanlarının zorlu görevlerini dayanışma içinde gerçekleştirmelerini olanaklı kılacaktır.

SAĞLIK MI EKONOMİ Mİ?

• İçinde bulunduğumuz 'yeni normalleşme' sürecinde etik konular nasıl ele alınmalı, nelere dikkat edilmeli?

Yeni normalleşme süreci ile birlikte, “sağlık mı, ekonomi mi” sorusunun sorulduğu ve yanıtlara bağlı olarak devletlerin uygulama kararları aldıkları bir döneme girildi. Pandemilerde bu durum kaçınılmaz olup , devlet ve toplum için yaşamsal öneme sahip faaliyetlerin ve toplum yaşamındaki olağan akışın etkilenmesine bağlı olarak  bu durumun, çeşitli zorluklara ve ekonomik kayıplara neden olduğu aşikar. Ulaştırma, ticaret, güvenlik ve kamu hizmetleri gibi alt yapı hizmetlerinin ulusal ve toplum düzeyinde aksadığı bu sürecin bu haliyle sürdürülebilir olması kuşkusuz güçtür. Aşı ve etkin ilacın bulunması sonrasında bunların dağıtımı ile ilgili önceliklerin belirlenmesi konusunda yeni tartışmalar başlayacaktır. Buna göre, kaynaklar her zaman kısıtlı olduğundan ve her zaman acil olarak karşılanabilecek olandan daha çok korunma ve tedavi talebi olacağından, triaj, sağlık hizmetlerinin dağıtılmasında genel bir ilke olarak kullanılmaya devam edecektir. Triyaj ilkelerinin tanımlanması ve gerekçelendirilmesi, protokollerin oluşturulması için ilgili tarafların katılımıyla ulusal triyaj kurulu oluşturulmalı. Bu kurul tarafından belirlenen triyaj ilke ve protokolleri değişen koşullara göre güncellenmeli. Hekimler ulusal triaj etik kurulu tarafından belirlenen ilke ve protokolleri uygulamalı. TTB nin önerisi de bu şekildedir.